クレジットカード支払いのお申込み

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お申込者の確認

メールアドレス（半角）
迷惑メール設定をしている場合は、「@mail-koukyou2.cardnet.co.jp」からのメールを受信できるようにしてください。
昼間の連絡先（半角数字）※
日中に連絡可能な電話番号を入力してください。（ハイフン不要）

ご契約・ご使用場所の情報

お名前（漢字）※
（全角）
(例)北陸　太郎
お名前（カナ）※
（全角）
(例)ホクリク　タロウ
郵便番号（半角数字）※ −
都道府県名（全角）※
(例)富山県
市区町村名（全角）※
(例)富山市
町名・村名等（全角）※
(例)牛島町
番地（全角）※
(例)１３－１５
建物名（全角）
(例)富山ビル
部屋番号（全角）
(例)３０５号
お客さま番号※
（半角英大文字数字）		 − −
副番1   副番2   副番3
お客さま番号とは
(例)01234-567890-123
お客さま番号の下3桁を複数お持ちの方は、お客さま番号に入力した下3桁以外を副番1～3に入力してください。

カード情報

カード番号（半角数字）※ − − −
DINERS入力例
カード番号「1234-567890-1234」の場合 → 1234-5678-9012-34

AMEX入力例
カード番号「1234-567890-12345」の場合 → 1234-5678-9012-345
有効期限※ ／ （月／年）

セキュリティコード※
（半角数字）		    セキュリティコードとは
電気ご契約者との続柄※
（全角） 		本人 家族 その他
カード会員名（漢字）
（全角）
(例)北陸　太郎
電気ご契約者との続柄が「本人」以外の場合のみ、入力してください。
カード会員名（カナ）
（全角カナ）
(例)ホクリク　タロウ
電気ご契約者との続柄が「本人」以外の場合のみ、入力してください。
文字認証※


画像の文字列を入力してください。
画像が読みにくい場合は更新ボタンをクリックしてください。

その他

郵便物送付先ご住所※
（全角）		 電気ご使用場所の住所と同じ
その他
その他連絡事項

入力内容に誤りがあった場合には、セキュリティ保護の観点から、「カード情報」が全てクリアされますのでご了承ください。

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